頑固性水腫快速治療方法

今天分享的是廣東省中醫(yī)院楊主任的病例。

楊主任，廣東省名中醫(yī)。全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承國(guó)醫(yī)大師顏德馨教授、鄧鐵濤教授、張學(xué)文教授、樊正倫教授。現(xiàn)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)養(yǎng)生康復(fù)委員會(huì)榮譽(yù)顧問(wèn)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康專業(yè)委員會(huì)副主任委員。

患者女，87歲，2019年3月12日初診。

主訴：反復(fù)四肢浮腫20年余，再發(fā)4月?；颊?0年前因四肢腫脹曾被診斷為特發(fā)性水腫，癥狀時(shí)輕時(shí)重，4月前再次出現(xiàn)雙下肢浮腫嚴(yán)重，先后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查尿常規(guī)、心臟彩超、泌尿系彩超、雙下肢靜脈彩超未見(jiàn)明顯異常，肝功提示：白蛋白33.1g/L，尿酸：393μmol/L，24小時(shí)尿蛋白：158mg/L，N-BNP：1890pg/L。

診斷為慢性心功能不全、高尿酸血癥。

予抗炎鎮(zhèn)痛、利尿強(qiáng)心等治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)求診。

（抗炎鎮(zhèn)痛的方向肯定是有問(wèn)題的?；颊呒热粵](méi)有驗(yàn)證，疼痛也是因水腫引起，那么單純鎮(zhèn)痛必然不理想。利尿強(qiáng)心的思路是對(duì)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，但是并不是治本，所以20年來(lái)都沒(méi)有治愈，反復(fù)發(fā)作，越拖越重）

刻診：四肢重度水腫，皮膚繃緊光亮，手足麻木僵硬，雙下肢乏力，行走困難。汗出不多，活動(dòng)后心悸，納可，飲水不多，尿少，大便正常，因下肢麻木影響睡眠。舌質(zhì)暗紅水滑，苔白膩，脈弦。

中醫(yī)診斷：水腫（脾腎兩虛，水停血瘀）。

治則治法：健脾溫腎，活血利水。

（大家看，患者汗出的少，喝水少，苔白膩，這反映了什么，水濕很重，而且，累及腎陽(yáng)。我們常說(shuō)，腎陽(yáng)的作用，可以化氣行水，就像一個(gè)抽水機(jī)，你不給他能量，他是排不動(dòng)水的。心悸是什么原因呢？水濕很重，加重了身體的負(fù)擔(dān)，每天背著大水袋生活20年，心臟吃不消。舌暗紅，反映了水腫日久，氣血循行不暢，產(chǎn)生了血瘀，也就是我們說(shuō)的水瘀互結(jié)）

處方：

熟附子10g，肉桂5g，熟地黃30g，茯苓皮45g，澤瀉45g，牡丹皮10g，生山萸肉15g，山藥15g，（金匱腎氣丸，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，其中重用澤瀉、茯苓皮，為的是消腫利水，所以大家用藥時(shí)，要根據(jù)患者實(shí)際情況，不可完全拘泥古方）

當(dāng)歸10g，赤芍15g，川芎10g，（養(yǎng)血化瘀）

澤蘭15g，防己25g，（利水消腫）

黃芪25g，白術(shù)45g，甘草10g（健脾補(bǔ)氣，脾氣足，自然就能燥濕消腫）。14劑，常法煎服。

茯苓皮  “主水腫膚脹，開水道，開腠理。”——《本草綱目》

3月26日二診：藥后水腫明顯好轉(zhuǎn)，僅余踝關(guān)節(jié)水腫，但膝關(guān)節(jié)酸麻，夜尿每晚4~5次，夜眠可睡2小時(shí)，大便質(zhì)爛，每日2次。舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦。水飲去而未盡則踝關(guān)節(jié)水腫，腎陽(yáng)虛衰失其固攝發(fā)為夜尿頻，脾陽(yáng)不振運(yùn)化失司則大便爛，瘀血初去但新血未生，血虛不能濡養(yǎng)關(guān)節(jié)，則膝關(guān)節(jié)酸麻。治以健脾溫腎、養(yǎng)血活血、宣肺利水。上方加生麻黃9g、阿膠5g（烊化）。7劑，常法煎服。

藥后患者水腫消，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：此案為反復(fù)水腫的老年女性，患者年過(guò)八旬，臟腑精氣虛衰，脾虛則水液不從正化，腎虛則水失蒸騰，水飲流溢體表發(fā)為肢腫，水病日久瘀血內(nèi)停導(dǎo)致血水同病，運(yùn)用金匱腎氣丸合當(dāng)歸芍藥散、防己茯苓湯加澤蘭，溫補(bǔ)脾腎、活血利水消腫，初步取效后加入生麻黃宣肺，阿膠補(bǔ)血活血，最終余腫盡消。

古今醫(yī)家治療水腫，多從陽(yáng)不化氣入手。但臨床上水腫一旦日久，必當(dāng)影響臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)升降出入，而氣為血之帥，氣滯則導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，瘀血閉阻脈道，脈道不利，血不利則為水，反過(guò)來(lái)又加重了水腫的程度，因此醫(yī)者治療水腫應(yīng)充分重視活血利水法的運(yùn)用。

另外，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，闡述了肺、脾、腎在人體水液代謝中的作用，其中提出肺有通暢調(diào)理水液運(yùn)行之道路的功能。假如肺氣郁閉，通調(diào)水道失職，則可致小便不利。此時(shí)當(dāng)開宣肺氣、提壺揭蓋。

點(diǎn)睛之筆：麻黃——不僅用于發(fā)汗解表，還可以宣肺利水消腫

（楊教授的方子，思路非常清晰，最后加一點(diǎn)點(diǎn)麻黃宣肺消腫，更是點(diǎn)睛之筆。當(dāng)然，前面14副藥下去，溫補(bǔ)脾腎，養(yǎng)血化瘀，已經(jīng)做好了充分鋪墊，為后面做了準(zhǔn)備，所以開方也不是非要一下子把炮彈全部打光，可以根據(jù)病情主次，有一點(diǎn)節(jié)奏感?，F(xiàn)在動(dòng)不動(dòng)就能看到四五十味藥的大方子，如果這樣能治病，以后也不需要辨證了，直接來(lái)個(gè)通用方就行了，多么荒謬?。。?/p>

那么，課后來(lái)一道思考題：如果這位患者選擇艾灸來(lái)治療，那么應(yīng)該選哪些穴位？（不超過(guò)5個(gè)）